Therapie

Therapie der Endometriose

Da die Ursachen der Endometriose nicht bekannt sind, gibt es auch keine ursächliche Therapie. Es gibt nur diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die die Erkrankung lindern können (1). Anders gesagt: Ein medikamentöses Eingreifen betrifft die Symptomatik und bedeutet meist nur ein Aufschieben des Fortschreitens. Um es noch mal deutlich zu sagen: Eine Heilung der Endometriose gibt es nicht, auch nicht durch Medikamente. Es gibt auch keine Behandlung, die eine Entstehung der Endometriose verhindert. Es kann wohl in sehr wenigen Fällen zu einer Art Spontanheilung oder auch manchmal zur Stabilisierung der Situation kommen (2). Warum? – Das weiß dann auch keiner.

Dass eine Operation/medikamentöse Behandlung durchgeführt wird, hängt nicht davon ab, ob eine Endometriose vorliegt, sondern davon, ob Symptome vorliegen und in wieweit diese dann die Patientin beeinträchtigen:

  • Schmerzen
  • Unerfüllter Kinderwunsch
  • Funktionseinbußen eines befallenen Organs/befallener Organe

1. Operation bei Endometriose – Ist das gesund oder kann das weg?


Je nach Lokalisation und Ausdehnung können Endometrioseherde mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder Bauchschnitt (Laparotomie) beseitigt werden. Wenn Organe befallen bzw. infiltriert sind, müssen eventuell auch Organteile entfernt werden. Meist sind es dadurch sehr anspruchsvolle, interdisziplinäre Operationen. Den Operateur/die Operateure sollte man daher gut auswählen. Wenn möglich wendet man sich am besten an ein zertifiziertes Endometriose-Zentrum, denn "von der Qualität der Primär-Operation hängt der weitere Krankheitsverlauf bzw. Therapieerfolg ab." (3)

1.a. Operation der tief infiltrierenden Endometriose


Gemäß der Leitlinien ist die Therapie der Wahl bei der tiefinfiltrierenden Endometriose die Resektion in sano (Entfernung einschließlich tumorfreier Ränder). Ein positiver Effekt sei bezüglich der Schmerzen, der Fertilität und der Lebensqualität insgesamt belegt. (1) Die anschließende Schmerzfreiheit kann allerdings nicht garantiert werden.

1.b.Operation bei Adenomyosis


Bei einer Adenomyosis (Befall der Muskelschicht in der Gebärmutter) wird bei abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) empfohlen (1). Möchte man dies aus Gründen des Kinderwunschs oder Organerhalts nicht, wird die hormonelle Unterdrückung der Menstruation z. B. durch Gestagen-Präparate empfohlen, um die Schmerzsymptomatik positiv zu beeinflussen. Die Adenomyosis geht davon allerdings nicht weg. 

1.c. Operation der peritonealen Endometriose


Die peritoneale Endometriose (Endometriose des Bauchfells) stellt sich in unterschiedlichen Formen dar: rote Herde gelten als besonders aktiv, schwarze als weniger aktiv, weiß-gelbliche Herde sind schon älter und vernarbt. Da nicht bekannt ist, ob sich die verschiedenen Formen unterschiedlich auf Schmerzen, Fertilität und Krankheitsverlauf auswirken (7), ist es zwar ganz nett zu wissen, welche Form bei einem selbst vorliegt, hilft einem aber nicht unbedingt weiter.

Eine elektrische Bikoagulation (eine Art Versengen) der Herde reicht oft nicht aus, da diese meist 2–5 mm ins Gewebe dringen. So muss die peritoneale Endometriose mittels CO2-Laser herausgeschnitten werden (7). Man stellte fest, dass 6 Monate nach der Entfernung der Endometrioseherde durch Bauchspiegelung bei 65 Prozent der Patientinnen eine Reduktion der Schmerzen erzielt werden konnte (7).

1.d. Operation der ovariellen Endometriose


Bei 20–50 Prozent aller Frauen mit Endometriose sind auch die Ovarien (Eierstöcke) befallen (1). Werden die Endometrioseherde hier nur eröffnet und gespült, stellte man eine Rezidivrate von 80 Prozent fest, selbst bei anschließender Behandlung mit GnRH-Analoga zum Ausschalten des körpereigenen Östrogens. In Bezug auf Schmerzen, Rezidivrate und Schwangerschaftsrate ist die Entfernung des Zystenbalges anderen chirurgischen Maßnahmen überlegen (1).

2. Medikamentöse Therapie bei Endometriose – Nebenwirkungen inklusive




Medikamente bei Endometriose sind keine Alternative zu einer Operation. Sie beseitigen die Endometrioseherde nicht. (3) Sie können lediglich bei manchen Endometrioseherden (nicht bei allen) durch Östrogenentzug zu deren Vernarbung führen.

2.a. Hormonelle Therapie der Endometriose


Hormonelle Behandlungsmethoden der Endometriose führen auf unterschiedliche Weise zur Hemmung der ovariellen Östrogensynthese (3). Dafür können folgende hormonelle Substanzen zum Einsatz kommen:

Gestagene (Minipille oder Spirale)
Kombinierte orale Kontrazeptiva ("Die Pille", non-stop-Gabe)
Danazol (wird aufgrund von Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen)
GnRH-Analoga (evtl. mit add-back)

Bisher gibt es keine Substanz, die eine Endometriose dauerhaft heilen könnte (6). Der Nachteil der hormonellen Behandlung ist, dass sie sehr langwierig ist und eine Rückbildung der Endometriose  – wenn überhaupt – erst nach Monaten erfolgt (wobei sich mir die Frage stellt, ob sie sich dann nicht auch ohne Medikamente sowieso zurückbilden würde, aber das nur als persönliche Anmerkung ohne jeglichen wissenschaftlichen Hintergrund). Bei vielen Präparaten liegt jedoch keine Erfahrung über einen längeren Zeitraum vor. Im Beipackzettel der Visanne beispielsweise ist zu lesen, dass bisher keine Erfahrungen zur Behandlung mit dieser über mehr als 15 Monate bei Patientinnen mit Endo vorlägen (5). Bei fortgeschrittener Endometriose ist die Wirkung von Hormonen eher begrenzt. Ovarielle und rectovaginale Endometriose reagieren z. B. gar nicht auf die hormonelle Behandlung (6).

2.b. Endometriosebehandlung mit der Pille


Orale Kontrazeptiva (die Pille) sind meist die erste Wahl, obwohl sie eine Versagerrate von rund 25 Prozent aufweisen (2). Generell sollte die medikamentöse Behandlung endometriose-assoziierter Symptome auf einen kurzen Zeitraum beschränkt sein (3). Eine interessante Aussage, denn viele Frauen nehmen/haben Hormone auf Anraten der Ärzte über Jahre genommen (auch wenn anfangs nur von 6 Monaten die Rede war). Leider führt Andres D. Ebert in seinem Buch nicht den Grund für diese Aussage auf. Ich kann nur vermuten, dass es mit den Nebenwirkungen und den nicht bekannten Langzeitwirkungen zu tun hat wie oben erwähnt.

2.c. Nebenwirkungen hormoneller Therapie


Die Nebenwirkungen von synthetischen Hormonen sind nicht zu unterschätzen, wenn es auch Frauen gibt, die sie erst mal gut vertragen. Doch die Langzeitwirkungen sind nicht bekannt. Die Endometriosevereinigung Deutschland schreibt beispielsweise zum Thema Gestagen:

"Wir möchten darauf aufmerksam machen, dass die Langzeitwirkungen, wie z. B. Thrombose, auch einer nur vorübergehenden Einnahme nicht einschätzbar sind. Auch wenn Ihre Gynäkologin/Ihr Gynäkologe Ihnen die Einnahme von Medikamenten empfehlen, haben Sie selbst die Verantwortung dafür (4)."

Andere Nebenwirkungen sind z. B. Depressionen, Migräne, Übelkeit oder Haarausfall. Mit dem Beipackzettel der meisten Präparate könnte man den Reichstag verhüllen. Mich würde es nicht wundern, wenn eines Tages eine Frau neben mir im Bus in Flammen aufginge … Mein erster Gedanke wäre: "Es muss wohl `ne neue Pille auf dem Markt sein!"

Das ist das eigentliche Dilemma der Endometriose-Therapie: Egal, wie man sich entscheidet – ob für oder gegen eine Hormontherapie – die Entscheidung führt zu Leiden!

Die Rezidivrate liegt innerhalb der ersten 5 Jahre nach Beendigung der hormonellen Therapie bei 50–75 Prozent. (Hier wäre es interessant zu wissen, wie hoch die Rate ohne medikamentöse Therapie ist.) Es wird einem oft nach einer Endo-OP empfohlen, die Hormone als eine Art Schutz zu nehmen. Doch laut der Leitlinien ist wohl nicht bewiesen, "(...) ob eine postoperative medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion den Effekt der Operation zu verbessern oder länger aufrecht zu erhalten vermag (…)" (1).

2.d. Endometriose-Behandlung mit GnRH-Analoga


Eine andere Art der Hormontherapie sind die sogenannten GnRH-Analoga. Mit dieser Behandlung wird in einem komplizierten biochemischen Prozess die Östrogensynthese im Körper gänzlich ausgeschaltet und man wird in die künstlichen Wechseljahre geschickt – mit allen Begleiterscheinungen: Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Übelkeit und der ganze Kladderadatsch. Wegen einer möglichen Osteoporose bekommt man zusätzlich ein gering dosiertes Östrogen (Add-back-Behandlung). In 80 Prozent der Fälle kommen die Endometriose assoziierten Beschwerden nach Beendigung der Therapie wieder. (In 100 Prozent der Fälle macht die Pharma-Industrie Gewinne – Man wird es ja mal anmerken dürfen ...)


2.e. Hormontherapie der tief infiltrierenden Endometriose


Der Nutzen einer Behandlung mit GnRH-Analoga vor oder nach der Operation ist nicht belegt (1). Möchte die Patientin keine Operation oder bestehen die Beschwerden hinterher weiter, wird eine medikamentöse Behandlung mit Gestagen-Präparaten oder der Pille unter Dauereinnahme empfohlen. Man unterdrückt dadurch die Menstruation, um die menstruationsbedingten Schmerzen auszuschalten. Allerdings ist dafür eine Dauerbehandlung erforderlich, da der Effekt nur während der Therapie zu erwarten ist (1). 

2.f. Hormonelle Behandlung der Adenymiosis


Möchte eine Patientin nicht das Risiko einer Gebärmutterentfernung eingehen, werden Gestagene oder hormonelle Antikonzeptiva eingesetzt, um wie bei der tief infiltrierenden Endometriose wenigstens die menstruationsbedingten Schmerzen auszuschalten. Dafür ist eine Dauereinnahme notwendig. Auch hier sollte angemerkt werden: Die Adenymiosis verschwindet dadurch nicht.

2.g. Hormontherapie der peritonealen Endometriose


Die hormonelle Behandlung kann bei der peritonealen Endometriose wohl zum Rückgang der Herde führen und so auch die Symptome lindern (1). In dieser Hinsicht unterscheidet sie sich von der ovariellen und der tief infiltrierenden, denn diese sprechen auf die Hormonbehandlung ja nicht an (1). Patientinnen, die vor der Operation heftige Beschwerden hatten, haben ein höheres Risiko eines Rezidives als Patientinnen mit geringeren Beschwerden.

2.h. Hormontherapie der ovariellen Endometriose


Eine Hormonbehandlung entfernt Endometriosezysten am Eierstock nicht. GnRH-Analoga können sie wie oben erwähnt vor einer Operation verkleinern. Ob sich dies positiv auf die Operation auswirkt, darüber ist man sich nicht einig (1). Wurde während der Operation nicht der gesamte Endometrioseherd vom Eierstock entfernt, kann dies nicht durch eine nachträgliche GnRH-Gabe kompensiert werden (1).

2.i. Hormonelle Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch


Die Endometriose ist oft der Grund für einen unerfüllten Kinderwunsch, wobei die kausalen Zusammenhänge noch nicht geklärt sind (1). Zur Verbesserung der Fertilität sollten Endometrioseherde operativ entfernt werden. Eine postoperative Gabe von GnRH-Analoga wird nicht empfohlen, da die spontane Schwangerschaftsrate dadurch nicht erhöht werden konnte. Im Gegenteil zögert sie eine Schwangerschaft dadurch nur weiter hinaus. Eine alleinige medikamentöse Therapie verbessert die Fertilität nicht. Sie sollte sogar aus reproduktionsmedizinischer Sicht nicht durchgeführt werden (1).

4. Schmerzmittel bei Endometriose


Schmerzmittel wie Ibuprofen, Naproxen oder Traumal können zum Überbrücken einer Notsituation hilfreich sein, eignen sich aber nicht als Dauermedikation. Langfristig können sie Magen, Leber oder Nieren schädigen. Eine Schmerzminderung durch Schmerzmittel liegt bei chronischen Schmerzen sowieso nur bei 10–15 Prozent; Von einer Wirkung spricht man erst ab einer Schmerzminderung von 30 Prozent (6). Bevor man sich umsonst mit Schmerzmitteln die Organe versaut, sollte man sich an eine Schmerzambulanz wenden, wo man alternative Behandlungen zur Schmerzminderung ausprobieren kann. Manchen Patientinnen hilft z. B. eine Akupunktur nachhaltig gegen die Schmerzen.

Neben den schulmedizinischen Formen der Endometriose-Therapie gibt es viele komplementärmedizinische Wege, der Krankheit zu begegnen, wie Homöopathie oder Traditionell Chinesische Medizin (TCM). Auch die Ernährung spielt gerade für die Schmerz-Symptomatik eine grundlegende Rolle. 

Dieser Artikel ersetzt nicht den fachlichen Rat, z. B. durch einen Arzt.
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Quellen:
Andreas D. Ebert: Endometriose – Ein Wegweiser für die Praxis, 2. überarbeitete Auflage, de Gruyter, Berlin 2006.

Aktualisiert: 25.01.2017